Бланк заявления для отправки в загородные лагеря

В МКУ «УОМПС и Т» АМР «Цунтинский район» РД

(наименование учреждения)

______________________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего по адресу: __________________

________________________________________

(указывается полный адрес)

тел. __________________________________

(домашний, рабочий)

                                              Заявление

Прошу выделить путевку и принять в лагерь

(дневного пребывания, ДОЛ «__________ »,_______________________________________________________

на ___ смену с «____»______________20___г. по «____»______________20___г. моего сына (дочь): 

Фамилия (ребенка) ___________________________________________________

Имя, отчество _______________________________________________________

Год, месяц, число рождения ____________________________________________

Адрес (фактического проживания)

Подпись                                                   Дата заполнения «___»_________ 20___г.